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一年期意外伤害保险示范条款(2021公开征求意见稿)

来源:中国保险行业协会 2021-12-20 14:30

2021年12月17日,中国保险行业协会发布了一年期意外伤害保险示范条款(公开征求意见稿)的通知。公众可通过电子邮件将意见发送至:sftk@iachina.cn,提出反馈意见。意见反馈截止时间为2022年1月18日。意见稿全文如下所示。

一年期意外伤害保险示范条款(2021公开征求意见稿)

来源:中保协官网

配图:一统保险网

一年期意外伤害保险示范条款

(公开征求意见稿)

在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指    公司。【备注:填写公司具体名称】

第一条 合同构成

    合同(以下简称本合同)由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单以及与本合同有关的其他书面协议共同构成。

第二条 合同成立与生效

您提出保险申请且我们同意承保,本合同成立。

     【备注:公司选择填写合同生效条件等】。本合同生效日期在保险单上载明。            【备注:保险费约定支付日等相关描述内容与数量由各公司自行决定】均以    计算。

除另有约定外,我们自本合同生效    开始承担保险责任。

第三条 投保范围

本合同接受的被保险人的投保年龄范围为    周岁至

    周岁,且须符合投保当时我们的规定。

【备注:如果上述空格有填写“0”的,则直接在0周岁后面增加括号补充说明,0周岁(须出生满    日)即可。】

第四条 保险期间

本合同的保险期间为1年,自合同生效日    起至约定终止日    止【备注:公司自行选择填写】,保险期间在保险单上载明。

第五条 不保证续保

本合同为不保证续保合同。

保险期间届满,您需要重新向我们申请投保本产品,并经我们同意,交纳保险费,获得新的保险合同。

若保险期间届满时,本产品已停止销售,我们不再接受投保申请,但会向您提供投保其他保险产品的建议。

第六条 基本保险金额

本合同基本保险金额由您和我们在投保时约定并在保险单上载明。若该金额发生变更,则以变更后的金额为基本保险金额。

本合同保险金额按本条款第    条规定、根据基本保险金额进行计算确定。

第七条 未成年人身故保险金限制

为未成年人投保的人身保险,在被保险人成年之前,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

【备注:仅适用于可为未成年人投保且含身故责任的产品。】

第八条 保险责任

在本合同保险期间内,我们承担以下保险责任:

1. 意外伤残保险金

被保险人因遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T 0083—2013)所列伤残条目,我们按本合同约定的基本保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例(见下表)给付意外伤残保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的,则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定。

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上晋升一级,最高晋升至第1级。对于同一部位和性质的伤残,不适用以上晋级规则。

若被保险人在发生本次意外伤害之前已有伤残,且本次意外伤害导致的伤残合并此前伤残可评定为更高等级伤残的,则按两个伤残等级对应的伤残保险金的差额进行给付,即本次实际给付的意外伤残保险金=合并后更高等级伤残对应的意外伤残保险金-已给付的意外伤残保险金(若所合并的伤残中有投保前已存在的伤残或投保后因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残条目中的伤残,则视为对该项伤残已给付意外伤残保险金,该项伤残对应的意外伤残保险金也应予以扣除)。若本次意外伤害导致的伤残合并此前伤残评定为同等级或更低等级伤残的,则不再给付后次的意外伤残保险金。

人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例表

人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例表

意外伤害伤残保险金以基本保险金额为限,累计给付的意外伤害伤残保险金的总额达到基本保险金额时,本合同终止。

2. 意外身故保险金

被保险人因遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内造成身故的,或虽然超过180日身故,但受益人若能证明被保险人身故与该意外伤害有直接因果关系的,我们按本合同基本保险金额给付意外身故保险金,本合同终止。

若被保险人身故前本合同已有意外伤残保险金给付,则给付意外身故保险金时扣除已给付的意外伤残保险金。

第九条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人意外伤残或意外身故的,我们不承担给付保险金的责任:

1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

2.被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;

3.被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

4.被保险人服用、吸食或注射毒品;

5.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶机动车,或驾驶无合法有效行驶证的机动车;

6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

7.核爆炸、核辐射或核污染;

8.被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;

9.被保险人因药物过敏、医疗事故或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)第十次修订版确定)导致的伤害;

10.被保险人未遵医嘱,私自使用药物;

11.被保险人猝死;

12.被保险人从事任何高风险运动,包括潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶及乘坐滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等。【备注:公司自行选择填写运动项目】 

发生上述第1项情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向被保险人的继承人(除投保人本人)退还本合同的现金价值

发生上述其他情形导致被保险人身故的,本合同终止,我们向您退还本合同的现金价值。

第十条 其他免责条款

除本条款“第X条 责任免除”外,本合同中还有一些免除我们责任的条款,详见“第X条 XXXXX”、“第X条 XXXXXX”、“第X条 XXXXXX”……中背景突出显示【备注:公司自行填写显示方式】的内容。

第十一条 受益人

1.意外伤残保险金受益人

除另有指定外,意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。

2.意外身故保险金受益人

您或者被保险人可以指定一人或多人为意外身故保险金受益人。

意外身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。

您或者被保险人可以变更意外身故保险金受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

您在指定和变更意外身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。

被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由我们依照关于继承的法律法规履行给付保险金的义务:

(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

(2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;

(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

第十二条 保险事故通知

您、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内/及时【备注:公司选择填写】通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分不承担保险责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十三条 保险金申请

申请保险金时,由相应保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

1.意外伤残保险金申请所需的证明和资料

(1)保险合同;

(2)申请人及被保险人的有效身份证件;

(3)由双方认可的医疗机构或鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书;

(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

2.意外身故保险金申请所需的证明和资料

(1)保险合同;

(2)申请人的有效身份证件;

(3)国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;

(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时,继承人还须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供。

第十四条 保险金给付

我们在收到保险金给付申请书及保险金申请所需证明和资料后,将在    日内/及时【备注:公司选择填写】作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的,则上述的30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。对属于保险责任的,我们在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的,将赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”指根据     【备注:公司根据自己的实务填写】计算的利息损失。

对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十五条 宣告死亡处理

在本合同保险期间内,被保险人下落不明且经人民法院宣告被保险人死亡的,我们根据人民法院宣告死亡判决依法确定被保险人死亡日期,并按本条款与身故有关的约定处理。若被保险人在宣告死亡后重新出现,身故保险金受益人或继承人应于知道或应该知道被保险人重新出现后30日内将领取的身故保险金退还给我们。

第十六条 保险费的支付

本合同的保险费一次性支付。【备注:若只有趸交】

本合同保险费的交费方式和交费标准由您与我们约定并在保险单上载明。分期支付保险费的,在支付首期保险费后,您应当在每个保险费约定支付日支付当期应交保险费。

除另有约定外,分期支付保险费的,您支付首期保险费后,如果您到期未支付保险费,自保险费约定支付日    起60日内发生的保险事故,我们仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

除另有约定外,如果保险费约定支付日    起60日内您未支付保险费,则本合同自保险费约定支付日    起第61日的零时起效力终止,我们向您退还本合同的现金价值。

【备注:    可以根据各公司的实操填写“当日24时”或“次日零时”。】

第十七条 您解除合同的手续及风险

您可以申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列证明和资料:

1.保险合同;

2.您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书    起,本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本合同的现金价值。

您解除合同可能会遭受一定损失。

第十八条 合同终止

当发生下列情形之一时,本合同终止:

1.在保险期间内解除本合同的;

2.我们已经履行完毕保险责任的;【备注:可根据产品具体责任进行描述】

3.被保险人身故的;

4.本合同保险期间届满的;

5.本合同约定的其他终止事项。

第十九条 明确说明与如实告知

订立本合同时,我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不成为合同的内容。

订立本合同时,我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担保险责任,并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担保险责任,但会向您退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们应当承担保险责任。

第二十条 职业的确定与变更

我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类,您可以通过我们的网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。

被保险人变更其职业时,您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业依照职业分类其危险程度降低时,我们自接到通知之日起,按变更前后保险费差额退还现金价值;其危险程度增加时,我们自接到通知之日起,按变更前后保险费差额增收现金价值。但被保险人所变更的职业依照我们职业分类在本合同拒保范围内的,自我们接到通知之日起,本合同终止,我们将退还本合同的现金价值。

被保险人的职业变更之后,依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的,我们按实际收取保险费与应该收取保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业变更之后在本合同拒保范围内的,我们不承担给付保险金责任。

第二十一条 合同内容变更

经您与我们协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由我们在保险合同上批注或者附贴批单,或者由您与我们订立书面的变更协议。

第二十二条   联系方式变更

为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后联系方式所发送的有关通知,均视为已送达给您。

第二十三条   争议处理

本合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,(可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也)可依法直接向人民法院提起诉讼。

【备注:若公司不含仲裁方式,可删除()中内容】

第二十四条   释义

保险费约定支付日:指保险合同生效日在每月、每季、每半年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。

周岁:指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为0周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

《人身保险伤残评定标准及代码》:指中国银保监会发布(保监发〔2014〕6号)并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准,其标准编号为JR/T 0083—2013。您可通过我们的官方网站查询该伤残评定标准内容。

毒品:指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》或道路交通相关法规的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:

1.没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;

2.驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

3.持审验不合格的驾驶证驾驶;

4.持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

无合法有效行驶证:指下列情形之一:

1.机动车被依法注销登记的;

2.未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

机动车:指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带车辆。

战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。

军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。

暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10):指世界卫生组织(WHO)制定的国际统一的疾病分类方法,它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性,用一种系统有序的组合编码的方法对疾病进行分类。目前世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,(ICD-10)是该分类第10次修订本的简称。

非处方药:指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

猝死:指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以国家卫生行政部门认定的医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定以及有资质的鉴定机构出具的鉴定报告为准。

潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

特技表演:指进行马术、杂技、飞车、驯兽等表演。

现金价值:其计算公式为:

现金价值计算公式

经过天数不足1天的按1天计算。“经过天数”是指本合同最近一期已支付保险费对应保障期间从生效之日至终止之日经过的日数。

有效身份证件:指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件,如:有效期内的居民身份证、港澳台居民居住证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。

医疗机构:指经中华人民共和国卫生行政部门颁发医疗机构执业许可证的医院,有执业医师和护士提供全日24小时的医疗和护理服务;但不包括诊所、精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构。

鉴定机构:指司法部或省级司法行政机关审核登记、从事司法鉴定业务的法人或者其他组织。

版权与免责声明

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